Kapitel 9, Teil 2: Private Krankenversicherung
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Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beihilfe
Private Krankenversicherung (siehe unten)
Beihilferegelungen in den Ländern
Beihilfe in Mecklenburg-Vorpommern
Beihilfe in Nordrhein-Westfalen
Beihilfe in Schleswig-Holstein
Private Krankenversicherung
In der privaten Krankenversicherung gilt Folgendes:
- Alle Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die vormals in der PKV versichert waren oder der PKV systematisch zuzuordnen sind, haben das Recht, sich in dem neuen Basistarif der PKV zu versichern. Gleiches gilt für alle bereits in der PKV Versicherten sowie für freiwillig in der GKV Versicherte. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen bieten diesen Basistarif ab 1. Januar 2009 an. Die Leistungen dieses Tarifs müssen dem Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Die privaten Krankenversicherungen dürfen niemanden zurückweisen, der sich im Basistarif versichern will. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht erlaubt. Um die Bezahlbarkeit des Basistarifs zu gewährleisten, darf dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Der durchschnittliche Höchstbeitrag in der GKV beträgt derzeit rund 590,00 Euro. Ehegatten oder Lebenspartner zahlen im Gegensatz zum bisherigen Standardtarif der PKV jeweils vollständig eigene Beiträge. Löst die Bezahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeit Suchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) aus, stellen weitere gesetzliche Regelungen sicher, dass die Betroffenen nicht finanziell überfordert werden. - Was bisher in der privaten Krankenversicherung nicht möglich war, wird mit der Reform eingeführt: Wenn ein privat Krankenversicherter in ein anderes PKV-Unternehmen wechseln will, kann Alterungsrückstellungen im Umfang des Basistarifs mitnehmen. Dadurch können die Versicherten in Zukunft leichter zwischen den Versicherungsunternehmen wechseln.
- Versicherte im Basistarif haben ebenso wie gesetzlich Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Die Sicherstellung der Versorgung von Versicherten im Basistarif ist Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen.
- Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die ehemals privat versichert waren oder der PKV aufgrund ihres beruflichen Status zuzuordnen sind, müssen bei der Wahl des Basistarifs keine Frist beachten. Fehlt eine frühere Krankenversicherung, werden die Einwohner in dem Krankenversicherungssystem versichert, dem sie zuzuordnen sind. Dies gilt zum Beispiel für Selbständige und Beamte die private Krankenversicherung, für Bezieher einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung die gesetzliche Krankenversicherung.
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Gezielter Ausbau notwendiger medizinischer Leistungen
Die Gesundheitsreform erhält eine gesundheitliche Versorgung auf hohem Niveau – und dies unabhängig von Alter und Einkommen. Dort, wo es notwendig ist, werden Leistungen ausgebaut:
- Für die Behandlung bestimmter Krankheiten wie Krebs, Mukoviszidose oder Aids sind spezialisierte Krankenhäuser oft besser gerüstet als eine Arztpraxis. Deshalb wird den von bestimmten schweren oder seltenen Krankheiten betroffenen Patienten der Zugang zur ambulanten Behandlung am Krankenhaus erleichtert. Im Rahmen der Integrierten Versorgung können Verträge mit Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung dieser Patienten auch ohne die Einbindung eines niedergelassenen Vertragsarztes mit entsprechendem Zulassungsstatus geschlossen werden. Darüber hinaus werden ausgewählte Kliniken mit ihrem ambulanten Versorgungsangebot prinzipiell allen Versicherten zur Verfügung stehen. Welche Klinik was anbieten darf, wird in Zulassungsverfahren des jeweiligen Bundeslandes entschieden.
- Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung haben künftig Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung. So genannte Palliative Care Teams aus ärztlichem und pflegerischem Personal sollen diesen Menschen ein würdevolles Sterben mit möglichst wenig Schmerzen ermöglichen. Der Ausbau der ambulanten Palliativversorgung ermöglicht schwer kranken Menschen, in der häuslichen Umgebung zu bleiben.
- Die Rahmenbedingungen für Kinderhospize werden verbessert. Müssen die Einrichtungen bislang einen Kostenanteil von zehn Prozent selbst tragen (durch Spenden und ehrenamtliches Engagement), wird sich dieser Anteil künftig auf fünf Prozent verringern.
- Wichtige Impfungen werden von den Krankenkassen bezahlt werden. Alle von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen werden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen.
- Die medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter oder Väter wurde verbessert. Notwendige Vater-/Mutter-Kind-Kuren werden zu Pflichtleistungen der Krankenkassen.
- Die Krankenkassen werden verpflichtet, Selbsthilfegruppen und Kontaktstellen zu fördern, um die betriebliche Gesundheitsförderung und die Prävention bei arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren zu stärken.
Verantwortlicher Umgang mit der eigenen Gesundheit ist gelebte Solidarität
Der Staat vertraut darauf, dass jeder Einzelne auch Verantwortung für seine eigene Gesundheit und für einen sorgsamen Umgang mit medizinischen Versorgungsangeboten trägt. Um diese Verantwortung zu fördern, soll die Teilnahme an Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung und ein therapiegerechtes Verhalten im Krankheitsfall künftig stärker belohnt werden. Die Regelung über die reduzierte Belastungsgrenze für chronisch Kranke wird entsprechend ergänzt:
- Versicherte, die bereits heute chronisch krank sind und von der reduzierten Belastungsgrenze profitieren, können diese auch weiterhin in Anspruch nehmen. Voraussetzung ist allerdings, dass sie sich therapiegerecht verhalten. Deshalb darf die Bescheinigung über die Fortdauer der chronischen Erkrankung nur ausgestellt werden, wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten des Patienten feststellt. Therapiegerechtes Verhalten kann zum Beispiel die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm sein. In Fällen, in denen ein solches nicht besteht, wird die geeignete Therapie vom Arzt bestimmt.
- Für alle Versicherten, die bei Inkrafttreten des Gesetzes 45 Jahre alt oder älter sind, gilt dasselbe, wenn sie einmal chronisch krank werden sollten.
- Für jüngere Versicherte wird eingeführt, dass sie empfohlene Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung wahrnehmen müssen, um bei einer späteren chronischen Erkrankung einen Anspruch auf die reduzierte Belastungsgrenze geltend machen zu können. Je nach Alter und Geschlecht der Versicherten sind hier unterschiedliche Untersuchungen relevant und deshalb auch unterschiedliche Stichtage.
Die näheren Einzelheiten regelt der Gemeinsame Bundesausschuss. Auch notwendige Ausnahmen von dieser Regelung werden hierbei definiert. Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen soll, ähnlich wie bei den Zahnvorsorgeuntersuchungen, in einem Bonusheft dokumentiert werden.
Durch Zahlungsermäßigungen oder Prämien der Kassen wird ein Anreiz zur Wahrnehmung der angebotenen Vorsorgeuntersuchungen geschaffen.
Mehr Eigenverantwortung gilt auch bei Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe wie zum Beispiel Komplikationen in Folge von Schönheitsoperationen oder Piercing. Hier müssen die Krankenkassen die Versicherten an den Behandlungskosten beteiligen.
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Mehr Wirtschaftlichkeit bedeutet mehr Qualität
Die Gesundheitsreform sieht umfangreiche Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit vor:
- Aufgrund einer Kosten-Nutzen-Bewertungen können für bestimmte Arznei mittel Höchstbeträge für die Kostenübernahme bestimmt werden. Preise für Arzneimittel sollen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem therapeutischen Nutzen stehen.
- Alle Arzneimittelpreise sind künftig Höchstpreise und können im Einzelfall unterschritten werden. Höchstpreise bedeuten für die Apotheken, dass sie diese Arzneimittel preiswerter abgeben können, indem sie eine Ermäßigung auf den höchstzulässigen Handelszuschlag gewähren. Bei der Abgabe von Arzneimitteln auf Kassenrezept kann die Apotheke dadurch auf die Erhebung von Zuzahlungen gegenüber den Versicherten teilweise verzichten.
Höchstpreise bedeuten für die Pharmaunternehmen, dass die Krankenkassen Rabatte mit Arzneimittelherstellern vereinbaren und dadurch die Arzneimittelzuzahlungen für ihre Versicherten senken können.
- Vier-Augen-Prinzip: Bei der Verordnung von speziellen, hochinnovativen und teuren Arzneimitteln, insbesondere bio- und gentechnologisch hergestellten Arzneimitteln und Diagnostika, muss vorher eine ärztliche Zweitmeinung bei einem dafür eigens ausgewiesenen Arzt eingeholt werden. Dies soll zur erhöhten Sicherheit der Patienten dienen, sowie Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sichern.
- Die Möglichkeiten zur Versorgung mit Einzeldosen von Arzneimitteln werden ver bessert: Apotheken können leichter einzelne Tabletten an Patienten abgeben.
- Die Kassen werden verpflichtet, einer missbräuchlichen Verwendung der Versichertenkarte durch weitere geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken – zum Beispiel durch die tagesaktuelle Bereitstellung von Informationen zur Karte (Verlustmeldung, Beendigung des Versicherungsschutzes, Änderungen beim Zuzahlungsstatus) an die Leistungserbringer.
Reibungslose Übergänge in der Versorgung
Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sind u.a. folgende gezielte Maßnahmen vorgesehen:
- Verbessertes Entlassungsmanagement: Krankenhausärzten wird die Möglichkeit eröffnet, Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben
- Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Kranken pflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt
- Künftig sollen integrierte Versorgungsangebote, die flächendeckend für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen entwickelt werden, gezielt gefördert werden. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.
Wahlfreiheit für die Versicherten
Die Versicherten sollen künftig von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren.
Denn Versicherte haben künftig die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse:
- Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte frei willig.
- Künftig kann jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung einen Selbstbehalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse. Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen.
- Künftig können sich Versicherte für die Kostenerstattung entscheiden. Die Höhe der
Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden.
Gesetzlich Krankenversicherten ist künftig freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den behandelnden Arzt.
- Über besondere Wahltarife kann ein individueller Krankengeldanspruch erlangt werden. So können zum Beispiel kurzzeitig Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung künftig entsprechende Tarife abschließen.
- Ausnahme: Versicherte, die ihren Krankenkassenbeitrag nicht selbst zahlen, zum Beispiel Bezieher von Arbeitslosengeld, können nur Wahltarife zu besonderen Versorgungsformen (zum Beispiel Hausarzttarif) wählen, keine Selbstbehalttarife etc.
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- Für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen kann die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen bis zu einer bestimmten Summe (bei Prämienzahlungen ein Zwölftel der gezahlten Jahresbeiträge) vorsehen. Dies betrifft zum Beispiel die hausarztzentrierte Versorgung, Modellvorhaben, spezielle Tarife mit Bindung an bestimmte Leistungserbringer (Ärzte), strukturierte Behandlungsprogramme.
Versicherte haben außerdem künftig die Möglichkeit, ihre Rehabilitationseinrichtung frei zu wählen.
Einfache und transparente Finanzierung – So funktioniert der Gesundheitsfonds
Ab 1. Januar 2009 gilt bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz. Das bedeutet: Alle Krankenkassen verlangen den gleichen prozentualen Beitragssatz. Diesen Beitragssatz legt die Bundesregierung fest.
Die Beiträge, die wie bisher vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet und von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt werden, fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den neuen Gesundheitsfonds. Der Beitragssatz wird von der Bundesregierung einheitlich festgesetzt.
Der Gesundheitsfonds soll die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung transparenter machen und zu mehr Klarheit führen, wohin die Beitragszahlungen fließen. Dem Versicherten soll ein Überblick gegeben werden, ob seine Kasse wirtschaftlich arbeitet – wird seine Kasse ihm Geld zurück erstatten oder wird die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben müssen.
Dies setzt ein deutlicheres Preissignal als die gegenwärtigen, nur in Prozentpunkten benennbaren Unterschiede zwischen den verschiedenen Beitragssätzen der Kassen. Den Krankenkassen werden mit der Reform umfangreiche neue Möglichkeiten für eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten an die Hand gegeben. Sie können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge schließen, mit Heilmittelerbringern verhandeln, Hilfsmittel günstig durch Ausschreibung einkaufen, Verträge mit besonders qualifizierten Ärzten schließen, mit Krankenhäusern die ambulante Behandlung für schwer kranke Versicherte vereinbaren.
Eine Krankenkasse, die diese Möglichkeiten gut nutzt, wird ihre Versicherten an den Einsparungen teilhaben lassen und ihnen Prämien auszahlen können. Kommt eine Kasse hingegen mit dem aus dem Fonds zugewiesenen Geld nicht aus, muss sie von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben.
Eine Klausel schützt vor Überforderung
Grundsätzlich gilt: Erhebt eine Kasse einen Zusatzbeitrag oder erhöht den Zusatzbeitrag, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Der Versicherte kann kündigen und zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Auf jeden Fall muss die Krankenkasse ihre Mitglieder auf die Möglichkeit des Kassenwechsels hinweisen. Um ihre Mitglieder nicht zu überfordern, gilt darüber hinaus generell: Der monatliche Zusatzbeitrag darf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen. Dabei kann eine Kasse zwischen einem festen Zusatzbeitrag in Euro und einem prozentualen Zusatzbeitrag wählen. Verlangt eine Kasse von ihren Mitgliedern einen festen Zusatzbeitrag bis zu acht Euro, findet keine Einkommensprüfung statt.
Grundsätzlich zahlt jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung den Zusatz beitrag seiner Kasse. Für seine Kinder oder den mitversicherten Partner zahlt man keinen Zusatzbeitrag. Versicherte, die Sozialhilfe erhalten oder Grundsicherung, weil ihre Rente gering ist, oder Heimbewohner, die ergänzende Sozialhilfe bekommen, zahlen einen möglichen Zusatzbeitrag nicht selbst. Wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt, übernimmt das Grundsicherungs- oder das Sozialamt auch den Zusatzbetrag.
Diese Verteilung der Beitragseinnahmen soll mehr Wettbewerb um die beste Qualität der Angebote schaffen.
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