Kapitel 9, Teil 1: Gesundheitsversicherung, Pflege und Beihilfe
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Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beihilfe (siehe unten)
Beihilferegelungen in den Ländern
Beihilfe in Mecklenburg-Vorpommern
Beihilfe in Nordrhein-Westfalen
Beihilfe in Schleswig-Holstein
Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beihilfe
Die gesetzliche Krankenversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z.B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 können auch Pflichtversicherte ihre Orts-, Betriebs- bzw. Innungskrankenkasse oder Ersatzkasse frei wählen. Die GKV finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer zahlen davon die Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber. Wenn Angestellte oder Arbeiter freiwillig versichert sind, weil sie die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, zahlt der Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der zum 1. Juli 2005 eingeführte Zusatzbeitrag i. H. v. 0,9 % wird von den Arbeitnehmern dagegen alleine getragen.
Die Höhe des Beitrages hängt vom Einkommen ab. In Deutschland liegt der paritätisch finanzierte Beitragssatz in der GKV ab Januar 2011 bei 14,6 Prozent; dazu kommt – wie bisher – der so genannte zusätzliche Beitragssatz von 0,9 Prozent, den die Mitglieder alleine zahlen. Dies ergibt den einheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent. Kommt eine Krankenkasse mit dem überwiesenen Geld nicht aus, darf sie einen Zuschlag erheben. Dessen Höhe ist aber begrenzt: Die Kasse darf höchstens ein Prozent Ihres Bruttoeinkommens von Ihnen verlangen. Dann kann der Versicherte aber sofort die Kasse wechseln. Gesundheitsfonds, einheitlicher Beitragssatz und neuer Risiko strukturausgleich sollen nunmehr dafür sorgen, dass die Beiträge der Mitglieder zusammen mit dem Steuerzuschuss gerechter und zielgenauer als bisher an die Kassen verteilt werden. Der Beitrag wird höchstens von der Beitragsbemessungsgrenze (2011) von monatlich 3.712,50 Euro/jährlich 44.550 Euro (bundeseinheitlich) erhoben. Die Versicherungspflichtgrenze (2011) liegt bei monatlich 4.125,00 Euro/jährlich 49.5000 Euro (bundeseinheitlich).
Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Der Arbeitgeber muss in 2003 zur Beurteilung der Versicherungspflichtgrenze für die Beschäftigten also prüfen, wer gesetzlich krankenversichert ist und wer privat krankenversichert ist und dies auch am 31. 12. 2002 ist bzw. war. Auf diese Weise bestimmt er die jeweils gültige Versicherungspflichtgrenze. Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an dem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesagentur für Arbeit erhalten.
Familienversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder höchstens 360 Euro monatlich beträgt und sie nicht selbst versichert sind (bei „Minijob": Einkommensgrenze: 400 Euro).
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Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung
Die bisherige Krankenversicherten-Karte soll zukünftig durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt werden. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten. Zur Auswahl stehen eine Tages-Quittung oder eine Quartals-Übersicht.
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Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse
Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sog. befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahn ärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode. Den befundbezogenen Festzuschuss zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.
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Befundbezogene Festzuschüsse
Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich.
Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion.
Für den Zuschuss der Krankenkasse ist völlig unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.
Bonusregelungen
Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).
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Härtefallregelungen bei Zahnersatz
Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung erhalten Sie also kostenfrei. Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2009 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 1.008. Für Ehepaare beträgt die Einkommensgrenze 1.386 Euro monatlich – die Einkünfte beider Partner berücksichtigt. Für jedes Kind kommen 252 Euro pro Monat hinzu, so dass eine dreiköpfige Familie bis zu einem Monatsbrutto von 1.638 Euro als „Härtefall" gilt – mit Anspruch auf den 100prozentigen Zuschuss. Für Bezieher (etwas) höherer Einkommen gelten abgestufte Zuzahlungsregeln. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.
Aber auch wenn Ihr Einkommen oberhalb dieses Betrages liegt, können Sie im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.
Versicherungsschutz für alle
Gesundheitspolitik ist immer Politik für über 80 Millionen Menschen. Die Zahl der Menschen, die ohne Absicherung im Krankheitsfall sind, hat in den letzten Jahren spürbar zugenommen. In einem modernen Sozialstaat ist es jedoch nicht hinnehmbar, dass eine größere Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall ist. Deshalb wurde ab dem 1. April 2007 ein Versicherungsschutz für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall und zwar sowohl in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung eingeführt.
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Zuzahlungs- und Finanzierungsregeln – die wichtigsten Regelungen auf einen Blick
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In der gesetzlichen Krankenversicherung sind folgende Regelungen zum 1. April 2007 in Kraft getreten:
- Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, sind in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher einmal in Deutschland gesetzlich versichert waren, oder die dem Bereich der GKV deshalb zuzurechnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.
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