Beihilferecht des Bundes
|
|
OnlineService für 10 Euro Für nur 10,00 Euro bei einer Laufzeit von 12 Monaten bleiben Sie in den wichtigsten Fragen zum Öffentlichen Dienst auf dem Laufenden: Sie finden im Portal OnlineService rund 10 Bücher und eBooks zum herunterladen, lesen und ausdrucken. Mehr Infos |
Das Beihilferecht des Bundes
Die Beihilfe ist die eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie – in Zusammenspiel mit der ergänzenden privaten Krankenversicherung. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.
Bundesbeihilfeverordnung (BBhV)
Die Rechtsgrundlage für den Erlass der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ist in § 80 Abs. 4 des Bundesbeamtengesetzes geregelt. Danach regelt das Bundesministerium des Innern im Einvernehmen mit dem Auswärtigen Amt, dem Bundesministerium der Finanzen, dem Bundesministerium der Verteidigung und dem Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung die Einzelheiten der Beihilfegewährung, insbesondere der Höchstbeträge, des völligen oder teilweisen Ausschlusses von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln in Anlehnung an das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch und der Berücksichtigung von Kindern.
Zuletzt wurde die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) durch die 8. Änderungsverordnung im Sommer 2018 geändert. Die wichtigsten Neuregelungen finden Sie im Kasten auf der nächsten Seite.
Achte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung – wichtige Änderungen im Überblick.
Zum 24.07.2018 wurde die Achte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) im Bundesgesetzblatt verkündet. Sie beinhaltet eine Vielzahl von Weiterentwicklungen und Leistungsverbesserungen aus dem Bereich der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, z.B. durch das zweite Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG) oder Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie. Zudem werden notwendige Umsetzungen beihilferechtlicher Rechtsprechungen vorgenommen.
Zu den wesentlichen Inhalten:
- Bei den Heil- und Hilfsmitteln steigen die Erstattungssätze der Anlage 9 zur BBhV in einer ersten Stufe mit dem Inkrafttreten um ca. 20 % an. Eine weitere Erhöhung um 10 % erfolgt zum 1. Januar 2019. Dies zeichnet die Erhöhungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Heil- und Hilfsmittelgesetz nach.
- In der Anlage 10 wurden die zugelassenen Leistungserbringer für Heilmittel angepasst und um den Bereich der Ernährungstherapie aufgrund der Leistungserweiterung in der Anlage 9 ergänzt.
- In Anlage 11 „Beihilfefähige Aufwendungen für Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, Körperersatzstücke“ wurden Geräte zur kontinuierlichen Blutzuckermessung sowie Therapiestühle ergänzt.
- Durch die Möglichkeit der Direktabrechnung eröffnet die Beihilfe des Bundes erstmals die Möglichkeit, dass die Festsetzungsstellen bei stationären Krankenhausbehandlungen direkt an die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser leisten können. Durch die Öffnung dieses neuen Abrechnungsweges bleiben die zugrundeliegenden Rechtsbeziehungen zwischen den Beihilfeberechtigten, dem Beihilfeträger und zum Krankenhaus unberührt. Zu beachten ist, dass Privatkliniken davon nicht umfasst sind. Der Begriff „Privatklinik“ bezieht sich jedoch nicht auf die Rechtsform der Klinik, sondern stellt auf die oben genannte Zulassung nach § 108 SGB V ab. Dies sind Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften beispielsweise in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Sollte das Verfahren nicht in Betracht kommen, ist das übliche Beihilfeverfahren anzuwenden.
- Bei den Psychotherapeutischen Leistungen wird die Akutbehandlung neu in die BBhV aufgenommen und im Übrigen aufgrund weiterer Entwicklungen dieser Richtlinie angepasst.
Pflicht zur Versicherung
Ab 1.1.2009 sind auch Beamte mit Wohnsitz in Deutschland von der Krankenversicherungspflicht erfasst und müssen über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil („Restkostenversicherung“) eine ergänzende Versicherung abschließen. Der Nachweis des ergänzenden Krankenversicherungsschutzes wird nur für die Beihilfefestsetzung benötigt.
§ 193 Versicherungsvertragsgesetz
Versicherte Person; Versicherungspflicht
(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine
Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag
von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die
1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig
sind oder
2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder […]. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1.
Verzicht der Vorlage von Belegen bei Abschlägen für Arzneimittel
Durch die Geltendmachung von Abschlägen für Arzneimittel wird darauf verzichtet, die von den Beihilfeberechtigten vorgelegten Belege zurück zu senden, weil diese für Prüfzwecke bereitzuhalten sind. Hintergrund dafür ist, dass nach dem Gesetz über Rabatte für Arzneimittel alle Beihilfestellen sowie die privaten Krankenkassen – ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung praktiziert – Rabatte für Arznei mittel geltend machen können. So können z.B. für verschreibungspflichtige Arzneimittel 6 Prozent des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers (ohne Mehrwertsteuer) oder 10 Prozent für patentfreie, wirkungsgleiche Arzneimittel geltend gemacht werden; keine Rabatte gibt es auf Festbetragsarzneimittel. Diese Rabatte dienen u.a. dazu, die Beihilfeausgaben einzudämmen und einer Verbesserung der Prämienentwicklung in der ergänzenden privaten Krankenversicherung.
Beihilfeberechtigung (§ 2 BBhV)
Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.
Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Bei Urlaub bis zu einem Monat unter Wegfall der Besoldung nach der Sonderurlaubsverordnung bleibt die Beihilfeberechtigung bestehen. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.
Beihilfe bei familienbedingter Teilzeit und Beurlaubung
Beamtinnen und Beamten mit familienbedingter Teilzeit bzw. Beurlaubung nach § 92 Abs. 1 Bundesbeamtengesetz steht während dieser Zeit ebenfalls ein Beihilfeanspruch zu:
- Während der Zeit der Beurlaubung ohne Besoldung besteht in diesen Fällen ein Anspruch auf Leistungen der Krankheitsfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen. Dies gilt nicht, wenn die Beamtin oder der Beamte berücksichtigungsfähige Angehörige oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer oder eines Beihilfeberechtigten wird oder in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert ist.
- Beamtinnen und Beamte, die die Voraussetzungen des Pflegezeitgesetzes erfüllen, erhalten für die Dauer der Pflegezeit Leistungen entsprechend § 44a Abs. 1 SGB XI.
Berücksichtigungsfähige Personen (§ 4 BBhV)
Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte (bzw. Lebenspartner) des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfe berechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.
Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen. Jedoch besteht eine Übergangsregelung für Ehegatten, die bislang die 18.000 Euro-Grenze in Anspruch genommen haben: Hier bleibt es bis zum erstmaligen Überschreiten bei der alten Grenze. Grundsätzlich ist für berücksichtigungsfähige Angehörige durch jährliche Vorlage des Steuerbescheides bzw. weiterer geeigneter Unterlagen, beispielsweise zu Kapitalerträgen, das jeweilige Einkommen nachzuweisen.
Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.
Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.
Bemessungssätze in der Beihilfe (§ 46 BBhV)
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Prozent
Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent.
Zuschüsse zur privaten Krankenversicherung – 41-Euro- Regelung abgeschafft
Nach bisherigem Recht vermindert sich der Beihilfebemessungssatz um 20 Prozentpunkte für beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen, wenn für die Beiträge zur privaten Krankenversicherung ein Zuschuss von mindestens 41 Euro bezogen wurde. Diese Regelung in § 47 Abs. 7 BBhV wurde mit der Fünften Änderungsverordnung zum 26. Juli 2014 gestrichen.
Hintergrund der Abschaffung ist der mit der Durchführung dieser Regelung verbundene Verwaltungsaufwand. Zudem ist für den Wegfall dieser Regelung ausschlaggebend, dass im Wesentlichen Versorgungsempfänger betroffen sind, die neben dem Ruhegehalt noch Renten von gesetzlichen Rentenversicherungsträgern erhalten. Dieser Personenkreis konnte jedoch zulässigerweise auf den 40,99 Euro übersteigenden Betrag des Zuschusses verzichten, um der Minderung des Bemessungssatzes zu entgehen. Deshalb kann dieser Personenkreis nun prüfen, ob dieser Verzicht bzw. Teilverzicht zurückgenommen werden kann.
Beihilfen für ein Kind, das bei zwei Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist
Ein Kind das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, wird bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Da der Familienzuschlag an das Kindergeld gekoppelt ist, wird so jedes Kind einem Beihilfeberechtigten fest zugeordnet. Diese feste Zuordnung wird von der Beihilfe übernommen: Bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen; ein Wahlrecht gibt es nicht. Mit der Entscheidung, wer das Kindergeld – und damit den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag – für ein Kind bekommt, fällt zugleich die Entscheidung, wer Beihilfen für ein Kind beantragen kann. Die Regelung, dass ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind erhält, gilt ausnahmsweise nicht für Personen, die Anspruch auf truppenärztliche Versorgung haben oder heilfürsorgeberechtigt sind.
Zuordnung zum erhöhten Bemessungssatz von 70 Prozent aufgrund von mindestens zwei Kindern im Familienzuschlag
Den Bemessungssatz von 70 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhalten nur diejenigen, die den Familienzuschlag beziehen.
Bei einem Wechsel, wonach nur noch einer der beiden beihilfeberechtigten Ehepartner das Kindergeld für beide Kinder erhält, beträgt der Bemessungssatz für diesen Ehepartner 70 Prozent, für den anderen beihilfeberechtigten Ehepartner weiterhin 50 Prozent.
Beispiel
Ein beihilfeberechtigtes Ehepaar hat zwei Kinder im Familienzuschlag, wobei jeder Ehepartner für ein Kind Kindergeld bekommt. Für den Bemessungssatz der beiden Beihilfeberechtigten bedeutet dies, dass jeder der beiden Beihilfen für sich selbst nur zu 50 Prozent erhält.
Beihilfebemessungssatz für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte
Für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte wird lediglich eine Beihilfe entsprechend dem persönlichen Beihilfebemessungssatz – 50 oder 70 Prozent – gewährt. Der bisher gewährte erhöhte Bemessungssatz in Höhe von 100 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen, die sich nach Anrechnung der Sachleistungen und Erstattungen der Krankenkassen ergab, entfällt mit Inkrafttreten der dritten Änderungsverordnung für neu eingestellte Beamtinnen und Beamte. Für die übrigen Beamten galt ab dem Inkrafttreten im September 2012 eine 5-jährige Übergangsfrist.
Diese Übergangsregelung des § 58 Absatz 5 BBhV wurde inzwischen entfristet und gilt über den 20. September 2017 für bereits am 20. September 2012 vorhandene gesetzlich versicherte Beamte weiter.
Weiterhin sieht eine Änderung zu § 9 Abs. 1 BBhV vor, dass die Bundesbeihilfeverordnung grundsätzlich alle Beihilfeberechtigten gleichbehandelt, unabhängig von ihrem ergänzenden Versicherungsstatus. Mit der Änderung werden nunmehr auch Rechnungen gesetzlich versicherten Beamten entsprechend des jeweils individuellen Beihilfebemessungssatzes erstattet, ohne vorherigen Abzug etwa gewährter GKV-Leistungen. Abschließend erfolgt eine Prüfung, damit insgesamt nicht mehr als 100 Prozent erstattet werden.
Abschaffung der 21 Euro-Regelung (§ 8 Abs. 4 BBhV)
Nach bisheriger Rechtslage werden freiwillige Mitglieder der GKV mit einem Beitragszuschuss von weniger als 21,00 Euro nicht von den Einschränkungen des § 8 Abs. 4 Satz 3 BBhV erfasst. In diesen Fällen gelten als Sach- und Dienstleistungen auch über Festbeträge hinausgehende Beträge für Arznei-, Verbands- und Heilmittel oder Aufwendungen, die darauf beruhen, dass zustehende Sach- und Dienstleistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Diese Einschränkung ist mit der 6. Änderungsverordnung für freiwillig gesetzlich Versicherte Beamte entfallen.
Gesetzlich versicherte Beamte
Für gesetzlich versicherte Beamtinnen und Beamte bzw. Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger steht die Öffnungsaktion der privaten Krankenversicherung für Beamte und ihre Angehörigen zur Verfügung. Dadurch wurde die Möglichkeit eröffnet, Beamtenanfänger, freiwillig gesetzlich versicherte Beamte und ihre Familienangehörigen zu erleichterten Bedingungen in der PKV zu versichern. Dazu ist jedoch die Beachtung bestimmter Fristen notwendig.
Näheres zu dieser Öffnungsaktion unter www.pkv.de
Beihilfeantrag (§ 51 BBhV)
Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen; Zweitschriften sind grundsätzlich ausreichend. Zusätzlich können Beihilfeanträge inzwischen auch elektronisch eingereicht werden. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte
Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Reha- oder
Suchtbehandlungen).
Beihilfe – App des Bundes
Die App „Beihilfe Bund“ des Bundesverwaltungsamts können die Belege fotografiert und einfach an die Beihilfestelle übermittelt werden.
Achtung Fristen!
Aufwendungen, die nicht innerhalb eines Jahres nach dem Zeitpunkt ihrer Entstehung (Inanspruchnahme des Arztes, Tag der Krankenhausbehandlung, des Einkaufs von Arzneien oder Hilfsmitteln, der Heilbehandlung) oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden, verfallen.
Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.
Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12. des Folgejahres eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12. des Folgejahres bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.
Antragsgrenze
Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Bei drohender Verjährung bzw. bei Härten kann die Fest setzungsstelle Ausnahmen zulassen.
Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen.
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich aus geschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen aus schließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen. Besonderheiten gelten bei im Basistarif der privaten Krankenversicherung Versicherten, vgl. hierzu Kapitel „Private Krankenversicherung“.
Abrechnungsgrundlagen
Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.
Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).
§ 5 GOÄ – Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles
begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes
das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes
und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen“ sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Erstattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne: Angabe der konkreten Gründe für das Überschreiten.
Die von einem Heilpraktiker während einer Behandlung verbrauchten Arznei- und Verbandmittel, Teststreifen und Medizinprodukte sind nach den oben genannten Grundsätzen ebenfalls beihilfefähig.
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)
In einer Leistungsübersicht sind die Grundlagen der Leistungsabrechnung von Heilpraktikern geregelt. Die Leistungsübersicht wird zwischen dem Bundesministerium des Innern und einigen Ländern sowie den Heilpraktikerverbänden vereinbart.
Abrechnung von Heilpraktikerleistungen
Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikern sind in vielen Ländern ohne Begrenzung auf den Mindestsatz des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker als beihilfefähig anzuerkennen. Dies betrifft nicht die übrigen Regelungen für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit, insbesondere die Begrenzung durch den Schwellenwert des Gebührenrahmens der GOÄ bei vergleichbaren Leistungen. Dieses Gebührenverzeichnis halten wir für Sie im Internet bereit Download unter www.beihilfevorschriften.de.
Wie die jeweiligen Länder die Heilpraktikerleistungen beihilferechtliche bewerten, ist dem Länderteil zu entnehmen.
Kostenübernahme von Arbeitsunfähigkeits-/Bescheinigungen
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind für den Beihilfeberechtigten selbst mit einem Bemessungssatz von 100 Prozent beihilfefähig, da der Dienstherr spätestens ab dem dritten Tag der Dienstunfähigkeit eine entsprechende Bescheinigung des behandelnden Arztes fordert und die private Krankenversicherung hierzu in der Regel nicht leistet. Bescheinigungen für berücksichtigungsfähige Angehörige sind zum persönlichen Bemessungssatz beihilfefähig, wenn diese aus medizinischen Gründen erforderlich sind (z. B. Sportbefreiungen für Kinder). Bescheinigungen von Heilpraktikern werden hierzu nicht akzeptiert.
Anrechnung von Leistungen
Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.
Nicht beihilfefähige Aufwendungen (§ 8 BBhV)
- Sach- und Dienstleistungen
- nicht von der Festsetzungsstelle veranlasste Gutachten
- Behandlungen als Folge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen, insbesondere bei ästhetischen Operationen, einer Tätowierung oder eines Piercings,
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden letztere nicht nachgewiesen, gelten 15 Prozent der gewährten Leistungen als Abzugsbetrag.
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen.
- Aufwendungen für Beamte, denen Heilfürsorge zusteht
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten.
Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln (§ 22 BBhV)
Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel sind beihilfefähig, wenn sie
- aus Anlass einer Krankheit entstanden sind,
- vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Erbringung einer ärztlichen Leistung verbraucht wurden,
- nach Art und Umfang schriftlich verordnet wurden und
- verschreibungspflichtig sind.
Arzneimittel sind grundsätzlich bis zur Höhe des Apothekenabgabepreises beihilfefähig. Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, sind nur bis zur Höhe des Festbetrages beihilfefähig (vgl. hierzu die Arzneimittelgruppen nach Anlage 7).
Es wird kein Eigenbehalt bei Arzneimitteln abgezogen, wenn der Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer 30 Prozent niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist.
Nicht beihilfefähig sind
a) nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Hierzu gibt es folgende Ausnahmen:
- Für Minderjährige mit Entwicklungsstörungen und für Kinder unter 12 Jahren,
- für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen,
- bei Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung, wenn dies als Therapiestandard anerkannt ist (Begründung erforderlich; vgl. Anlage 6).
- Wenn die Arzneimittel in der Fachinformation zum Hauptarzneimittel eines beihilfefähigen Arzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben sind.
- Zur Behandlung unerwünschter Nebenwirkungen, die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eine beihilfefähigen Arzneimittels auftreten können. Dabei muss die unerwünschte Nebenwirkung lebensbedrohlich sein oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen.
Auf schriftlichen Antrag können bestimmt Teile für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als beihilfefähig anerkannt werden.
Berücksichtigung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel als allgemeine Härtefallregelung in die Belastungsgrenze
Mit der Regelung können Teile der Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel berücksichtigt werden, wenn die allgemeine Belastungsgrenze überschritten ist. Damit wird das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 26. Juni 2008 (2 C 2/07) umgesetzt.
Die Härtefallregelung erfolgt gestaffelt nach sozialen Gesichtspunkten. Danach sind nach Überschreiten der Belastungsgrenze Aufwendungen für ärztlich oder zahnärztlich verordnete nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nicht den Ausnahmeregelungen unterliegen, als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die Aufwendungen pro verordnetem Arzneimittel über folgenden Beträgen liegen:
Beihilfeberechtigte bis A 8 (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 8 Euro
Beihilfeberechtigte der Besoldungsgruppen A 9 bis A 12 (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 12 Euro Beihilfeberechtigte höherer Besoldungsgruppen (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 16 Euro
Anwärterinnen und Anwärter werden dabei grundsätzlich der Personengruppe der Besoldungsgruppe A 2 bis A 8 zugeordnet (8 Euro).
b) Verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung von (soweit nicht für Minderjährige bestimmt)
- Erkältungskrankheiten / grippalen Infekten
- Mund- und Rachenerkrankungen,
- Verstopfung, ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden,
- Reisekrankheiten
c) Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen:
- („Lifestyle-Präparate“; vgl. Anlage 5).
Arzneimittel, die überwiegend
- zur Behandlung der erektilen Dysfunktion,
- zur Raucherentwöhnung,
- zur Abmagerung oder
- zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
Im Einzelfall sind diese Mittel beihilfefähig, wenn nicht der in der Anlage genannte Zweck, sondern eine andere Krankheit im Vordergrund steht. Daneben darf keine Alternative bzw. Unverträglichkeit vorliegen.
d) Traditionell angewendete Arzneimittel nach § 109 Abs. 3 und § 109a Arzneimittelgesetz mit einem oder mehreren Hinweisen auf der äußeren Umhüllung oder der Packungsbeilage auf zur Stärkung oder Kräftigung, zur Besserung des Befindens, zur Unterstützung der Organfunktion, zur Vorbeugung oder als mild wirkendes Arzneimittel.
e) Traditionelle pflanzliche Arzneimittel nach § 39a des Arzneimittelgesetzes.
f) Hormonelle Mittel zur Empfängnisverhütung.
Ausnahmen:
- für Mittel zur Empfängnisverhütung für Personen unter 20 Jahren und
- wenn arzneimittelrechtlich zur Behandlung einer anderen Krankheit zugelassen.
g) Gesondert ausgewiesene Versandkosten.
Eigenbehalte und Belastungsgrenzen (§§ 49 und 50 BBhV)
Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation)
c) Fahrtkosten
Festbetragsarzneimittel
Insbesondere zum Bereich der Festbetragsarzneimittel wird darauf hingewiesen, sich vom Arzt oder Apotheker eingehend beraten zu lassen, um nicht notwendige Zuzahlungen zu vermeiden.
Befreiung von Eigenbehalten bei bestimmten Arzneimitteln
Liegt der Verkaufspreis mindestens 30 Prozent niedriger als ein festgesetzter Festbetrag, entfallen die Eigenbehalte bei diesen Arzneimitteln!
- um 10 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer stationären Rehabilitationsbehandlung
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege.
Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.
Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.
Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz.
Praxisgebühr für Bundesbeamte entfallen!
Mit der Vierten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung ist die sog.
Praxisgebühr für Beamte des Bundes – ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung – entfallen.
Aufwendungen bei Krankheit
Beihilfefähig sind Aufwendungen für:
- ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen,
- die vom Arzt oder Zahnarzt dabei verbrauchten oder schriftlich verordnete Arznei-, Verbandmittel und dergleichen (§22 BBhV).
Weitere beihilfefähige Leistungen:
- Psychotherapeutische, psychosomatische Leistungen bzw. Verhaltenstherapie (§§18 ff)
- vom Arzt schriftlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten Stoffe nach Anlage 4 (beihilfefähige Medizinprodukte),
- Komplextherapien: Behandlung durch berufsgruppenübergreifende Teams (§ 24 BBhV)
- Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung
zuzuordnen sind,
- Sehhilfen unter den besonderen Voraussetzungen (vgl. Anlage 11, Abschnitt 4),
Hinweis:
Mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz vom 4. April 2017 (BGBl. I S. 778) wurden Verbesserungen für Sehhilfen geregelt, die auch für die Beihilfe des Bundes gelten:
Sehhilfen zur Verbesserung des Visus sind auch beihilfefähig für Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wenn ein verordneter Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus vorliegt.
- die voll- und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 26 BBhV (Wahlleistungen: gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen, gesondert berechnete Unterkunft bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich) sowie die Unterbringung einer Begleitperson soweit aus medizinischen Gründen geboten,
- häusliche Krankenpflege (§ 27 BBhV).
- Familien- und Haushaltshilfe (§ 28 BBhV),
Die Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen für Familien- und Haushaltshilfen stellt zur Ermittlung des Stundensatzes auf die monatliche Bezugsgröße nach § 18 SGB V ab und ermittelt sich nach folgender Tabelle:
Zusätzlich sind die Fahrtkosten für die Familien- und Haushaltshilfe entsprechend §3, 4 und 5 Abs. 1 BRKG beihilfefähig. Dies entspricht einer Wegstreckentschädigung von 20 Cent je Kilometer (maximal 130 Euro) bei Benutzung eines Kraftfahrzeugs.
Behandlung in Privatkliniken
Aufwendungen für Leistungen in Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet werden, sind nach der BBhV immer beihilfefähig. § 26 Absatz 2 BBhV regelt ausschließlich die Aufwendungen für Leistungen in Krankenhäusern, die nach anderen Grundlagen abgerechnet werden, also in sogenannten Privatkliniken.
In diesen Fällen sind folgende Beträge – abgeleitet aus dem Bundesbasisfallwert –
beihilfefähig:
Volljährige Bei vollstationärer Behandlung = 293,80 Euro
Bei teilstationärer Behandlung = 225,63 Euro
Minderjährige Bei vollstationärer Behandlung = 462,80 Euro
Bei teilstationärer Behandlung = 345,80 Euro
Damit wird die gleiche Berechnungsgrundlage zu Grunde gelegt, unabhängig davon, in welcher Stadt sich das Krankenhaus befindet; zudem kann auf eine Vergleichsberechnung mit dem nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung verzichtet werden.
- Fahrtkosten – ausgenommen die Kosten einer Rückbeförderung wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise (§31 BBhV) nach Anwendung
des Bundesreisekostengesetzes (Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 BRKG: 20 ct /km),
- Unterkunftskosten bei notwendiger auswärtiger Leistungen, ggf. auch für medizinisch notwendige Begleitpersonen bis zu 30 Euro (§ 32 BBhV)
- besondere Behandlungen bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung bzw. positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (§ 33 BBhV)
- Soziotherapie (§ 30 BBhV)
- verschiedenste Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 34ff BBhV).
- Aufwendungen für künstliche Befruchtung nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenkasse (§43 BBhV),
- Sterilisation, die auf Grund einer Krankheit erforderlich ist sowie
- für einen nicht nichtrechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch.
„Künstliche Befruchtung“ § 27a SGB V
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das
25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.
Weitere Informationen bietet die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur „künstlichen Befruchtung“, die Sie herunterladen können unter www.die-beihilfe.de/richtlinie_kuenstliche_befruchtung
„Viagra“ nicht beihilfefähig
Das Bundesverwaltungsgericht hat am 28.05.2008 (BVerwG 2 C 24.07 und 2 C 108.07) entschieden, dass Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel („Viagra“ u. ä. Präparate) nicht beihilfefähig sind.
Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel ("Viagra" und ähnliche Präparate) sind im Geltungsbereich der BhV auch dann nicht beihilfefähig, wenn die Mittel dem Beamten zum Ausgleich der Folgen einer schweren Erkrankung wie etwa einer krebsbedingten Entfernung der Prostata ärztlich verschrieben worden sind.
Anders als das Berufungsgericht hat das Bundesverwaltungsgericht keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) darin gesehen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes in Übereinstimmung mit entsprechenden Bestimmungen, die für die gesetzlich Krankenversicherten gelten, die Beihilfefähigkeit für diese Medikamentengruppe ausschließen. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass diese Mittel ungeachtet der krankheitsbedingten Ursache der behandelten Leiden nicht erforderlich sind, um einen vom Willen und vom Verhalten des Patienten unabhängigen Leidenszustand zu beseitigen oder zu lindern und deshalb zu den Arzneimitteln zu rechnen sind, die in ihrer Wirkung nicht von sog. Lifestyle-Produkten abzugrenzen sind, von denen auch Gesunde Gebrauch machen. Das Bundesverwaltungsgericht sieht es als gerechtfertigt an, diese Fallgruppe anders zu behandeln als die Fallgruppe behandlungsbedürftiger Leiden, die unbehandelt unzumutbare Beschwerden nach sich ziehen oder gar zu einer weiteren Gesundheitsverschlechterung führen. Mit seiner Entscheidung weicht das Bundesverwaltungsgericht von seiner früheren Entscheidung aus dem Jahr 2003 ab, in der es die Beihilfefähigkeit solcher Mittel noch bejaht hatte. Die jetzige Entscheidung beruht auf einer 2004 in Kraft getretenen Änderung der Beihilfevorschriften, mit der das Bundesinnenministerium auf die frühere Entscheidung reagiert hatte.
Checkliste: Krankenhausaufenthalt
1. Freie Krankenhauswahl
Unter sämtlichen Kliniken der Bundesrepublik, die ausschließlich Krankenhausbehandlung gewähren, können Sie in Abstimmung mit Ihrem behandelnden Arzt das für Ihre Behandlung geeignete Haus auswählen. Eine vorherige Leistungszusage Ihrer Versicherung ist nicht erforderlich.
2. Krankenhäuser mit Kur- und Rehabilitationsleistungen
Insbesondere in Kurorten gibt es auch Kliniken, die zusätzlich Kur- und Rehabilitationsleistungen anbieten oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Vor einer stationären Behandlung in solchen Einrichtungen sollten Sie eine schriftliche Leistungszusage Ihres Versicherers einholen.
3. Die Krankenhausaufnahme
Bei der Aufnahme in die Klinik schließen Sie einen Behandlungsvertrag ab, der Sie zur Zahlung der entstehenden Kosten verpflichtet. Ihre private Krankenversicherung erstattet diese Kosten im tariflichen Umfang. Beachten Sie dabei bei Fragen zu Wahlleistungen Ihren Versicherungsschutz! Die Erstattungszusage können Sie, wenn Sie sie nicht bereits haben, bei der Aufnahme ins Krankenhaus anfordern. Sofern Sie eine Klinik-Card haben, legen Sie diese vor. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen haben, erhalten Sie daraus ebenfalls Leistungen.
4. Die Wahlleistungen
Grundsätzlich erhalten alle Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen: Unterkunft, Pflege, Verpflegung im Mehrbettzimmer und medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte. Dafür berechnet das Krankenhaus Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basis- und Abteilungspflegesätze oder eine Kombination dieser Entgelte. Zumeist werden zwei Wahlleistungen angeboten: Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung. Diese Leistungen können Sie zusätzlich in Anspruch nehmen, wenn Sie darüber bei der Aufnahme eine schriftliche Vereinbarung treffen. Nur dann werden die Kosten dafür von Ihrer Versicherung erstattet.
- Ein- und Zweibettzimmer
Ist die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer nicht zufrieden stellend, können Sie diese Vereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für die besondere Unterbringung pro Tag einen Zuschlag: Dieser muss jedoch in einem angemessenen Verhältnis zu den dort angebotenen Leistungen stehen, d.h. je mehr Komfortleistungen (wie z.B. Fernseher, Radio, eigene Dusche, morgendliche Zeitung, etc.) angeboten werden, desto höher kann der Zuschlag ausfallen.
Zur Angemessenheit der Zuschläge haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung eine gemeinsame Empfehlung entwickelt.
- Privatärztliche Behandlung
Für die privatärztliche Behandlung schließen Sie mit den beteiligten Chefärzten unmittelbar einen Vertrag. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht haben. Die Gebührensätze dürfen in begrenztem Rahmen gesteigert werden: bei persönlichen Leistungen bis zum maximal 3,5fachen, bei überwiegend medizinisch-technischen Leistungen bis zum maximal 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum maximal 1,3-fachen. Ein Überschreiten der Regelsätze (2,3-, 1,8- und1,15-fachen) muss auf der Rechnung verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Eine Liquidation über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung (der sog. Abdingung) möglich. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen durch Chefärzte dürfen nicht von einer Abdingung abhängig gemacht werden. Abdingungen bei medizinisch-technischen Leistungen sind grundsätzlich ausgeschlossen.
Jedoch erfolgt eine Kostenbegrenzung in Anlehnung an den Bundesbasisfallwert.
5. Die Entlassung/Kostenabrechnung
Nach der Entlassung erhalten Sie die Rechnungen der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte und – wenn Ihre Versicherung nicht unmittelbar an das Krankenhaus zahlt – auch die Pflegekostenrechnung. Diese Rechnungen können Sie auch unbezahlt bei der Versicherung einreichen. Arztrechnungen müssen Diagnose, Datum der Leistung, Gebührennummern, Leistungsbezeichnungen, die jeweiligen Kosten und zugrunde gelegten Steigerungssätze enthalten. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung haben, legen Sie Ihrer Versicherung eine Bescheinigung des Krankenhauses mit Diagnose und Dauer der stationären Behandlung vor, falls sich dies nicht aus den eingereichten Rechnungen ergibt.
Weitere Informationen zur privaten Krankenversicherung unter www.beihilfevorschriften.de
 |
Exkl. Angebot zum Komplettpreis von 22,50 Euro Der INFO-SERVICE Öffentlicher Dienst/Beamte informiert die Beschäftigten des öffentlichen Dienstes seit dem Jahr 1997 - also seit mehr als 25 Jahren - zu wichtigen Themen rund um Einkommen und Arbeitsbedingungen, u.a. auch zu Rund ums Geld im öffentlichen Dienst. Auf dem USB-Stick (32 GB) sind alle 8 Bücher (3 Ratgeber & 5 eBooks) aufgespielt: Wissenswertes für Beam-tinnen und Beamte, Tarifrecht, Beamtenversorgungsrecht (Bund/Länder), Beihilferecht (Bund/Länder), Nebentätigkeitsrecht, Berufseinstieg im öffentlichen Dienst, Rund ums Geld und Frauen im öffentlichen Dienst. >>>Hier geht es zur Bestellung |
UT RUG 2019 K08d
